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常州市外就醫(yī)規(guī)定

2020-04-24

（一）市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？

受我市醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)市外進(jìn)一步診治的，經(jīng)具有市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，由醫(yī)院醫(yī)保辦通過市定點(diǎn)單位網(wǎng)上辦事系統(tǒng)將信息上傳至社保中心完成備案。

2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報(bào)銷？

參保人員辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案后，根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在就醫(yī)地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可直接持江蘇省社會(huì)保障卡在醫(yī)院刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可至參保地轉(zhuǎn)出醫(yī)院按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低5 個(gè)百分點(diǎn)。

（二）異地就醫(yī)報(bào)銷結(jié)算

1.什么人可以申請異地就醫(yī)？

異地安置、異地長期居住、常駐異地工作6 個(gè)月以上的參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

2.如何申請異地就醫(yī)？

由參保人員本人提出申請，在市人社局官網(wǎng)網(wǎng)上自助服務(wù)大廳、常州人社APP、我的常州APP 通過上傳材料進(jìn)行網(wǎng)上辦理，或至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供的資料：（1）本人身份證及省社會(huì)保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產(chǎn)證、租房合同、當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)或村委會(huì)提供的居住證明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時(shí)提供代辦人身份證。

已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員可在安置地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3.異地就醫(yī)有哪些注意事項(xiàng)?

異地就醫(yī)自辦理之日起生效，6 個(gè)月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更安置地。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其省社會(huì)保障卡在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動(dòng)封鎖（常州大市范圍內(nèi)外）。

4.長期住在溧陽、金壇的常州市本級參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？

溧陽行政區(qū)已開通直接刷卡結(jié)算27 家。金壇行政區(qū)已開通直接刷卡結(jié)算23家。

5.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費(fèi)如何處理？

已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費(fèi)可以在市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)審核報(bào)銷，也可在上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心報(bào)銷，地址：上海市魯班路390 號，電話：021-63030099。

6.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

辦理異地就醫(yī)手續(xù)后且開通異地聯(lián)網(wǎng)刷卡，可直接在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，現(xiàn)金墊付后，請于工作日至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)等候?qū)徍?，?bào)銷須提供的資料：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應(yīng)出示本人證件（江蘇省社會(huì)保障卡、身份證、銀聯(lián)借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

7．異地就醫(yī)人員如何申請門診慢性病、門診大??？

已辦理異地就醫(yī)人員可持具有相關(guān)疾病的有效病歷資料(根據(jù)上述各待遇享受具體要求)，到市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)申請，按規(guī)定鑒定或辦理準(zhǔn)入手續(xù)。《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇申請表》可在人社局官網(wǎng)下載。

8．未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何處理？

A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷須提供的資料：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應(yīng)出示本人證件（江蘇省社會(huì)保障卡、身份證、銀聯(lián)借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

B、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（限住院、門診大病和特藥費(fèi)用），醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低20 個(gè)百分點(diǎn)給予補(bǔ)助。由參保人員本人提出申請，在常州人社APP 進(jìn)行網(wǎng)上備案，或至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)窗口辦理備案。備案后參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在就醫(yī)地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可直接持江蘇省社會(huì)保障卡在醫(yī)院刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可至市政務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B 區(qū)審核。須提供的資料：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應(yīng)出示本人證件（江蘇省社會(huì)保障卡、身份證、銀聯(lián)借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

（三）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

1.什么是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

我市參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)（市外轉(zhuǎn)院）手續(xù)并確認(rèn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在異地就醫(yī)時(shí)直接刷卡結(jié)算就醫(yī)費(fèi)用。

2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有哪幾種？

省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩種。辦理省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，門診、住院待遇均可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；辦理了跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后,目前僅上海市的門診(僅包括個(gè)人帳戶、普通門診統(tǒng)籌和門診大額補(bǔ)助待遇)、住院待遇均聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其他省份僅支持住院待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

3.什么人可以申請異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

4.如何申請異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

參保人員可在市人社局官網(wǎng)網(wǎng)上自助服務(wù)大廳、常州人社APP、我的常州APP 通過上傳材料進(jìn)行網(wǎng)上辦理，或至市政務(wù)服務(wù)中心1 號樓一樓B 區(qū)申請辦理方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。A、申請須提供以下資料：（1）本人身份證及省社會(huì)保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產(chǎn)證、租房合同、當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)或村委會(huì)提供的居住證明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時(shí)提供代辦人身份證。

B、市外轉(zhuǎn)院人員辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)時(shí)可同時(shí)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請。

5.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有哪些注意事項(xiàng)？

A、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，受就醫(yī)地及其定點(diǎn)醫(yī)院是否支持聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的限制。

B、辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動(dòng)封鎖。

C、省外異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)，藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行參保地政策。因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報(bào)銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。